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当气管上的“救命管”难以拔除时——一个气管套管拔管困难的患者的个案分享

发布时间:2019-05-21  点击数:1156  作者:柯诗亮

气管切开术是在颈部切口处放入气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见救命手术。

人工气道建立的同时也增加了并发症发生的机会,研究表明,机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、呼吸机依赖以及死亡率密切相关;此外,长时间的留置气管套管会导致拔管困难、影响吞咽功能和言语能力。因此及早拔除气管套管是减轻病人痛苦,减少并发症的重要途径。

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那么导致拔管困难的因素有哪些呢?

① 肺部感染控制不佳,痰量增多。

② 肺功能差。如呼吸肌肌力下降、咳嗽力量差等。

③ 气道出现狭窄,通畅性受影响。

④ 吞咽功能差,误吸的风险增加。

⑤ 其它。如营养不良、体力差、耐力差等。

我科近期收治1例留置气管套管患者陈伯,陈伯于2019年11月28日因“缺血缺氧性脑病”收入我院ICU进行治疗,因肺部感染严重且痰量多,行“气管切开术”,曾转至广州市各大医院进行治疗,因血氧波动较大,至此仍未拔除气管套管。

入院后我科对患者进行详细的功能评估,制定个性化治疗计划,其中包含我科独有的特色治疗——吞咽功能和肺功能的康复治疗。

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结合多项指标,经详细评估后,患者成功拔除气管套管。

气管套管拔管困难的患者拔管小经验:

1. 加强吞咽功能。佩戴气管套管的患者,因声门下压力不足、气管和喉上抬不足等原因,导致吞咽的安全性受损,加重肺部感染的机率,吞咽功能的改善,能有效减少误吸发生,防止肺部的感染。

2. 肺功能的锻炼。曾在ICU接受过治疗的气管切开术的患者的常见并发症有ICU获得性肌无力,膈肌作为主要的呼吸肌,易受到影响,同时长时间接受机械通气的患者的膈肌肌力受影响较大。肺功能的锻炼,有利于呼吸肌的肌力增强、咳嗽力量的加强和胸廓活动度的增加。通过血气分析了解肺功能情况是常用手段之一。纤支镜能清除和观察肺的深部的痰量情况,在痰量较多和准备拔管前进行检查,增加拔管成功率。

3. 气道的通畅性。通过CT了解气道是否存在影响通畅的因素。

4. 控制肺部感染。通过理学检查和影像学检查了解肺部感染情况。

5. 气管套管的堵管时间。一般堵管24-48小时,血氧稳定,可以考虑拔除气管套管,但出现呼吸肌疲劳、严重二氧化碳潴留和胸腹矛盾运动等情况,可适当延长堵管时间,加强肺功能锻炼,继续观察病情。

6. 加强患者的营养管理和早期的被动运动锻炼是有必要的。

气管切开术是一项救命的手术,该执行时刻不容缓,但不是所有患者都能顺利拔除气管套管,而针对那些拔管困难的患者,我们康复医学科在临床治疗上结合特色的吞咽功能和肺功能的康复治疗,为拔管创造有利条件。而套管的顺利拔除,有利于患者的进一步康复,为回归生活打下重要的基石。